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Folio
(No fotocopiar si indica N° de folio)
DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS SEGURO DE VIDA COLECTIVO
IMPORTANTE
IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO
Nombre Asegurado Titular
Rut Asegurado Titular
Empleador
Número de Póliza
Identifique claramente con letra imprenta a cada beneficiario, señalando su R.U.T. y relación con el Asegurado
DETALLE DE TRATAMIENTO
Nombres y apellidos de el o los beneficiarios
Rut
Fecha de Nacimiento
Parentesco
%
Fecha
Firma Asegurado